Por Victor de Currea – Lugo
Durante largos 26 años hemos sufrido la Ley 100 que regula los servicios de salud en Colombia, y hemos peleado contra ella, desde el gremio médico, las diferentes profesiones de la salud, los defensores de la salud pública y, por supuesto, los que creemos en el Estado social de derecho. Sin embargo, llama la atención: la falta de una propuesta concreta y a la vez unificada de reforma al sector salud, alternativa al modelo de la Ley 100.
Sobre lo primero, hemos publicado libros, artículos, folletos, videos, documentales y todo tipo de trabajos diagnosticando (para decirlo en términos médicos) la enfermedad que produce el modelo de salud actual. Sabemos de sus metástasis como la evasión y la corrupción, que afectan la salud de los colombianos y de las colombianas. Están claramente documentados los problemas de acceso a los servicios de salud (sobre todo para los más pobres), conocemos las ventajas de tener una medicina prepagada y las desventajas de vivir en una zona rural apartada. Todas estas cosas las tenemos claras, pero armar un proyecto de salud implicaría necesariamente meternos en el segundo de los debates aquí planteados, el problema de la unidad del sector.
Deberíamos empezar por definir qué une al sector salud. Compartir un espacio de trabajo no genera necesariamente unidad, también están en un mismo edificio el portero del banco, el cajero y el director del banco; es más, ninguno de los tres es realmente el dueño del dinero que allí se gana. Compartir los pasillos de un hospital no significa necesariamente unidad, por una razón real y por una razón simbólica.
La razón real es que el sector salud está fragmentado desde unos especialistas que, a pesar de la Ley 100, siguen acumulando una importante cantidad de ganancias, hasta auxiliares de enfermería que ganan menos del mínimo. En ese abanico de posibilidades laborales encontramos desde una sobreexplotación en términos de carga laboral hasta las labores administrativas más que bien remuneradas. Por eso no se puede hablar de unidad, pues no comparten las mismas preocupaciones.
Lo simbólico está en el “poder médico” desde su formación. En general el sector salud es profundamente jerárquico, casi que recuerda a la estructura militar: cuando uno está haciendo la carrera sabe que el R3 (o residente de tercer año) grita al R2, que grita al R1, que grita al interno, que grita al estudiante, que se desquita con el paciente. Y el gremio médico mira con altanería a otros trabajadores de la salud. Los médicos solemos firmar “MD” (del inglés: medical doctor), pero que en la facultad en broma traducían como “medio dios”. Y no nos consideramos trabajadores.
Esta metáfora (de medio-dioses) se sigue repitiendo, en una estructura jerárquica, autoritaria y antidemocrática, por lo cual plantear unidad con aquel que está por encima o por debajo dentro de una sociedad profundamente clasista es casi una utopía. En otras palabras, no hay UN sector salud, sino una cantidad de sectores adentro del gremio de la salud, con agendas a veces incluso enfrentadas. Precisamente eso lleva a volver al debate sobre por qué no hay una propuesta unificada del sector salud.
Para una propuesta tendríamos que echar mano de lo que John Rawls escribió hace muchos años, el famoso “velo de la ignorancia”: una persona votaría a favor de una propuesta, independientemente de si fuera el dueño de la fundación de salud más importante de Bogotá o si fuera un paciente del régimen subsidiado que vive en Ciudad Bolívar, basada en el interés general. El problema grave es que eso implica un ejercicio democrático y de abstracción que no es real en una sociedad sin proyecto colectivo como la nuestra.
Es decir, la gran crítica a John Rawls es que está partiendo de un modelo en el cual las personas escogen de una manera abstracta sobre unos principios universales, lo cierto es que nuestra sociedad concreta, la de hoy, la de Colombia, la de la Ley 100, es una sociedad que ni quiere, ni puede darse el lujo de unas abstracciones para tomar decisiones y, por lo tanto, llega a los debates políticos y jurídicos con las agendas que tienen en su cotidiano como única mirada.
No son lo mismo las agendas de la enfermera (y lo digo en femenino) auxiliar que se gana menos del mínimo, al doctor (y lo digo en masculino) especialista que se gana un buen salario y mejor aún si trabaja administrando el dinero de la salud. Por tanto, el problema grave es que una reforma a la salud que esté basada en intereses siempre estará bajo tensión, bajo dominio de los más poderosos y bajo presiones sectarias que impiden llegar a un consenso.
Una propuesta concreta del sector salud nos podría llevar a la unidad y la unidad nos podría llevar a una propuesta concreta de alternativa en el sector salud, pero el Gobierno sabe y las élites saben perfectamente de esas fragmentaciones y rupturas que hay dentro de los trabajadores de la salud. Por eso seguimos peleándonos con dinámicas que son opuestas a un ejercicio democrático y por eso la ausencia de propuestas alternativas le permite al Gobierno jugar de la manera que lo está haciendo.
Es más, nos intentan convencer que la única alternativa a la Ley 100 es el actual proyecto de Ley 010. Muchos colegas son incapaces de entender que en la mayor parte del mundo no hay las llamadas EPS (modelo copiado de Chile, donde Pinochet las creó con el nombre de Isapre). El proyecto de ley en curso lo que hace es un cambio de nombres: las EPS (empresas promotoras de salud) ahora se van a llamar Aseguradoras de Salud (AS); se plantean los centros de excelencia, que no es otra forma de llamar a los hospitales universitarios y todo se convierte en un problema semántico. Figuras como el tipo de contratación, la forma de pago, la intermediación financiera y la UPC se mantienen y esto permite cambiar el modelo sin tocar el modelo, sin alterar absolutamente nada.
Hoy por hoy, desde las normas y frente a la salud tenemos: primero, leyes absolutamente neoliberales que la reforma en curso plantea mantener, como es la intermediación financiera; segundo: la reafirmación de leyes sobre las cuales ya se ha dicho lo que hay que decir, tanto por la Corte Constitucional como por los tribunales, y es el respeto a la dignidad humana, y, tercero: figuras ya decorativas como aquellas de unificar el plan subsidiado con el contributivo y que aparecía en la Ley en 1993, para ser cumplido en el año 2000; reescrito de nuevo a pedido por la Corte Constitucional, incluido en una Ley creo que en el 2014 y ahora también aparece en el proyecto de Ley 010 del 2020.
Es decir, hay cosas para los cuales bastaría con aplicar la Constitución Política de Colombia, lo que ha dicho la Corte Constitucional o hasta las pocas cosas positivas que pueda tener la Ley 100, pero lo que se hace es formular una nueva ley sin mirar por qué ha fracasado la ley previa que decía exactamente lo mismo. En puridad, el modelo de salud no es neoliberal porque no deja el sistema a las fuerzas del mercado sino que, como en otros casos que solemos igualmente llamar neoliberales, el sistema sí tiene una regulación estatal pero al servicio de los agentes privados que comercian con el bien llamado salud.
Volvamos al punto central: un sector salud fragmentado en sus diferentes agendas, incapaz de construir una propuesta de políticas de salud que les permita avanzar y sin el peso político para hacerlo. Y el peso político no lo tiene porque dentro de la gente que se opone a la Ley 100, hay sectores que están a favor del mercado de la salud; porque algunos de los que están en contra del mercado de la salud no plantean una salida universal, sino que siguen enconchados y atrincherados en sus agendas particulares; y porque el sector salud más antimercado repite los mismos vicios de la izquierda; de fracturas, de peleas por una coma, de egos, sin ser capaces de avanzar en unidad. Todo esto suena terriblemente pesimista, pero el pesimismo no está en mis palabras, sino en la realidad.
Hay otras dos cosas que he visto con bastante frecuencia, una de ellas es un miedo terrible a perder el empleo o las pocas prebendas que tengan. Cuando traté de entrevistar trabajadores para denunciar la crisis del sector en medio de la pandemia fue muy difícil lograrlo. Incluso, algunos que habían echado no daban entrevistas guardando la esperanza de que los volvieran a contratar nuevamente.
Y otra constante es el miedo a usar la palabra “política”, como si los lineamientos de salud no fueran políticos. Incluso, hay quienes quieren tramitar reformas de ley en el parlamento pero sin hablar con los parlamentarios porque “ellos son políticos”. Es muy difícil por no decir imposible generar un movimiento sin el apoyo de algunos sectores políticos del Congreso. Caen en el siguiente dilema tonto: si los políticos no aparecen es porque no respaldan las causas justas, y si los políticos aparecen es porque quieren hacer oportunismo político. Si le tenemos miedo al país político, me parece que estamos en serios problemas porque ¿con quién vamos a tramitar un proyecto de ley alternativo entonces?
Después de 8 meses de pandemia, de la muerte de más de 160 trabajadores de la salud, del aumento de horarios y carga laboral, de la disminución salarial, lo que más mueve al sector salud es recibir una paga llamada “bono-covid”. Entiendo que no haya eso que llamarían los marxistas “conciencia de clase” (porque no todos pertenecen a la misma clase, ni tienen el mismo origen) pero ni siquiera hay conciencia de gremio. Incluso, paradójicamente, hay médicos más progresistas que algunos del personal auxiliar que ganan menos del salario mínimo pero votan por el que diga Uribe.
La salida es mirarnos de nuevo, no el ombligo, sino la realidad laboral y social en la que estamos. La enajenación que afecta al obrero, afecta más al personal médico que está convencido que hay una diferencia “esencial” entre un overol azul y una bata blanca, sin ver que en el fondo son lo mismo. Los médicos (así, en masculino) creen que tener tarjeta de crédito es tener dinero y que tener una hipoteca es tener una casa. Como dije en mi primer artículo sobre la ley 100, publicado en 1996: los médicos no tienen nada que perder, sino sus cadenas y sus relojes.
PD: Esa vaina de «sindemia», como diría mi abuela, son ganas de joder. Toda pandemia, epidemia y toda enfermedad (incluyendo su tratamiento) tiene variables sociales, por tanto están diciendo una obviedad (por lo menos para los que nos formamos en la medicina y en la salud pública). Desde hace siglos eso se sabe. Darle un nuevo nombre no sirve para nada sino para enredar una noción que deberíamos recuperar sin tener que echar mano de palabrejas que poco aportan. Pero sé que en Colombia todo debate es al final un problema semántico. Fin del comunicado.
